Miejscowość, data

………………………..

DRUK ZGODY NA PODDANIE SIĘ TESTOM PRENATALNYM
Przeczytałam druk informacji dla pacjentek poddających się nieinwazyjnym badaniom prenatalnym (test PAPP‑A, test potrójny, podwójny i zintegrowany) i  oświadczam, że jest ona dla mnie zrozumiała. Rozumiem, że nieinwazyjne badania prenatalne są badaniami przesiewowymi głównie w kierunku zespołu Downa u płodu i niektórych innych wad genetycznych i że nie wykrywają 100% przypadków tych chorób. Udzielono mi informacji na temat skuteczności testów w wykrywaniu powyższych chorób. Rozumiem, że wynik nieprawidłowy nie oznacza choroby płodu, lecz jej podwyższone ryzyko i wymaga dalszej diagnostyki, a wynik prawidłowy nie oznacza braku choroby, lecz jej niskie ryzyko.

Wyrażam zgodę na wykonanie testu PAPP-A / testu podwójnego / potrójnego / zintegrowanego*.

Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych i medycznych do laboratorium przeprowadzającego test PAPP-A i na przetwarzanie tych danych jedynie w celu opracowania wyniku i przekazania go mnie lub mojemu lekarzowi prowadzącemu. Wyrażam zgodę na kontakt przez personel laboratorium w celu uzyskania informacji na temat losów mojej ciąży.

  Imię, nazwisko i data urodzenia pacjentki

……………………………………………………………………………………………

 

*- niepotrzebne skreślić

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejscowość, data

………………………..

DRUK ZGODY NA PODDANIE SIĘ TESTOWI PAPP-A
Przeczytałam druk informacji dla pacjentek poddających się nieinwazyjnym badaniom prenatalnym (test PAPP‑A, test potrójny, podwójny i zintegrowany) i  oświadczam, że jest ona dla mnie zrozumiała. Rozumiem, że nieinwazyjne badania prenatalne są badaniami przesiewowymi głównie w kierunku zespołu Downa u płodu i niektórych innych wad genetycznych i że nie wykrywają 100% przypadków tych chorób. Udzielono mi informacji na temat skuteczności testów w wykrywaniu powyższych chorób. Rozumiem, że wynik nieprawidłowy nie oznacza choroby płodu, lecz jej podwyższone ryzyko i wymaga dalszej diagnostyki, a wynik prawidłowy nie oznacza braku choroby, lecz jej niskie ryzyko.

Wyrażam zgodę na wykonanie testu PAPP-A / testu podwójnego / potrójnego / zintegrowanego*.

Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych i medycznych do laboratorium przeprowadzającego test PAPP-A i na przetwarzanie tych danych jedynie w celu opracowania wyniku i przekazania go mnie lub mojemu lekarzowi prowadzącemu. Wyrażam zgodę na kontakt przez personel laboratorium w celu uzyskania informacji na temat losów mojej ciąży.

  Imię, nazwisko i data urodzenia pacjentki

……………………………………………………………………………………………

 

*- niepotrzebne skreślić