Dr n. med. Lech Dudarewicz, Uni-Med Diagnostyka Hormonalna

91-463 Łódź, ul. Łagiewnicka 54/56

FORMULARZ DANYCH PACJENTKI

 

TEST POTRÓJNY

 

Badanie przesiewowe w kierunku zespołu Downa i innych nieprawidłowości chromosomowych płodu w pierwszym trymestrze ciąży

Dane Pacjentki:

 

 

Dane Ciąży:

 

Imię:

 

 

Data Ost. Miesiączki

 

Nazwisko:

 

 

Długość cyklu (dni)

 

 

 

 

Regularność cyklu

Tak/Nie

Data urodzenia:

 

 

 

 

Adres:

 

 

 

Liczba przebytych ciąż

 

Nr. Telefonu*:

 

 

Liczba przebytych porodów

 

Rasa, jeżeli nie biała

 

 

 

 

Masa ciała

 

 

 

 

Liczba wypalanych papierosów/dobę

 

 

Dane USG:

 

Cukrzyca

Tak/ Nie

 

Data badania

 

 

 

 

BPD (mm), (hbd)

 

 

 

Ciąża po IVF/ stymulacji owulacji

IVF ?   Stymulacja ?

 

FL (mm), (hbd)

 

 

Inna patologia w tej

 

 

FHR (1/min)*

 

 

lub poprzednich ciążach (wpisz jaka)

 

 

NT** (mm), (data) (jeżeli było mierzone w pierwszym trymestrze)

 

 

 

 

 

Ciąża bliźniacza

Tak/Nie

 

 

 

 

 

Data pobrania krwi

 

 

 

 

 

Dane lekarza prowadzącego

Imię i nazwisko

 

Adres

 

Tel., fax*, e-mail*

 

Podpis lekarza kierującego

 

Dane opcjonalne zaznaczono *

**- przezierność karkowa