Test podwójny i test potrójny

Do diagnostyki aneuploidii chromosomowych u płodu w drugim trymestrze ciąży wykorzystuje się pomiary stężeń następujących parametrów w surowicy krwi matki: alfa-fetoproteiny, podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG) wolnej (niezwiązanej) podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (wolnej beta-hCG), niezwiązanego estriolu, dimerycznej inhibiny A.

Jednoczasowe badanie stężeń AFP i (wolnej) beta-hCG nazywamy testem podwójnym,

jednoczasowe badanie stężeń AFP, beta-hCG i wolnego estriolu (uE3) nazywamy testem potrójnym,

jednoczasowe badanie stężeń AFP, beta-hCG, wolnego estriolu (uE3) i inhibiny A nazywamy testem poczwórnym.

Test poczwórny ma o około 2-5% wyższą czułość od testu potrójnego, a test potrójny nieco wyższą czułość od testu podwójnego, chociaż niektórzy autorzy poddają w wątpliwość celowość oznaczeń estriolu i inhibiny A, szczególnie wobec możliwości wykonania badania USG genetycznego. (Źródło Reynolds T, Spencer K, Utility of unconjugated estriol in screening for Down syndrome is not proven. Clin Chem 1993;39(9):2023-6). Czułość testu potrójnego w wykrywaniu zespołu Downa wynosi ok. 60% i w dużej mierze zależy od jakości stosowanych odczynników.

Całkowite hCG nie powinno być stosowane do testu potrójnego lub podwójnego przed 15 tygodniem ciąży.

W przypadku zespołu Downa u płodu w krwi matki dochodzi do obniżenia średnio o około 30% stężenia AFP i estriolu i podwyższenia o około 100% stężenia beta hCG. Do 16 tygodnia ciąży lepszym markerem zespołu Downa niż całkowite beta hCG jest wolna podjednostka beta hCG, i dlatego proponujemy oznaczenie wolnej podjednostki beta hCG w teście podwójnym, co daje wyższą czułość testu. Dlatego pacjentkom pomiędzy 14 a 16 tygodniem ciąży polecamy bardziej test podwójny z wolną beta hCG, a pacjentkom pomiędzy 17 a 20 tygodniem ciąży test potrójny z całkowitą beta hCH. Czułość testu PAPP-A (10-14 tydzień ciąży) z oceną przezierności karkowej w wykrywaniu zespołu Downa jest wyższa niż czułość testu podwójnego i potrójnego (14-20 tydzień ciąży), wcześniejsze wykonanie testu daje więcej czasu na diagnostykę, dlatego o ile to możliwe polecamy diagnostykę we wcześniejszej ciąży. Łącznie z testem podwójnym można wykonać badanie USG genetyczne

W innych patologiach jednostki płodowo-łożyskowej występują charakterystyczne zmiany stężeń poszczególnych parametrów w porównaniu z ciążą fizjologiczną, np. w przypadku trisomii chromosomu 18 (zespół Edwardsa) u płodu dochodzi do obniżenia stężeń AFP, uE3, oraz beta-hCG. Podobnie jak przy teście PAPP-A dla obliczeń ryzyka wystąpienia aneuploidii chromosomowych u płodu stosuje się programy komputerowe.

W przypadkach niektórych chorób płodu: otwartych wad płodu (np. rozszczep kręgosłupa, wytrzewienie) oraz wrodzonego zespołu nerczycowego (choroby uwarunkowanej genetycznie, rzadkiej w populacji polskiej, częstej np. u Arabów, polegającej na zwiększeniu przepuszczalności kłębuszków nerkowych i utracie białek z moczem) dochodzi do kilkukrotnego zwiększenia stężenia AFP w krwi matki. Jeżeli w teście podwójnym stwierdzamy 2,5-krotne podwyższenie stężenia AFP, wskazane jest szczegółowe badanie USG płodu.

Test zintegrowany

Łaczne wykonanie testu PAPP-A w 11-13 tyg. ciąży i testu potrójnego w 15-20 tyg. ciąży nazywamy testem zintegrowanym. Bardzo ważne jest jednak, aby obliczenie ryzyka nie odbywało się osobno w obu testach, ale łącznie, przy użyciu specjalnego oprogramowania, z uwzględnieniem korelacji pomiędzy parametrami biochemicznymi w pierwszym i drugim trymestrze. Jeżeli danych biochemicznych i ultrasonograficznych nie analizuje się łącznie, przy pomocy specjalistycznego oprogramowania do testu zintegrowanego, ale oddzielnie, uzyskuje się znaczną liczbę wyników fałszywie pozytywnych (wynik fałszywie pozytywny oznacza nieprawidłowy wynik mimo braku choroby płodu). Zaletą prawidłowo wykonanego testu zintegrowanego ma być niższy odsetek wyników nieprawidłowych przy tej samej czułości, co testu PAPP-A, a wadę stanowi konieczność dwukrotnego pobrania krwi ok. 11-14 i 15-20 tygodnia ciąży i późniejsze otrzymanie wyniku przez pacjentkę. Prawidłowe wykonanie testu zintegrowanego wg Walda wymaga utajnienia wyników oznaczeń dokonanych w pierwszym trymestrze ciąży aż do momentu dokonania oznaczeń w drugim trymestrze, co jest trudne do zaakceptowania przez większość pacjentek.

Pomimo tych ograniczeń test zintegrowany można wykonać w naszym laboratorium.

W odróżnieniu od testu PAPP-A test zintegrowany jest techniką statystyczną nie zweryfikowaną badaniami na licznych grupach pacjentek, a jego wysoka swoistość wymaga potwierdzenia wieloośrodkowymi badaniami na dużych populacjach, analogicznie jak stało się w odniesieniu do testu PAPP-A. Nowe doniesienia na temat opóźnienia kostnienia kości nosowej u płodów z zespołem Downa prawdopodobnie sprawią, że test zintegrowany nigdy się nie upowszechni i być może nawet nie zostanie ostatecznie zweryfikowana jego charakterystyka na dużych grupach pacjentek.

Obszerniejsze informacje: http://www.fetalmedicine.com/11-14scanbook/Chapter1/chap01-9.htm oraz

·        Prenat Diagn 2001 Sep;21(9):741-6 Hackshaw AK, Wald NJ.: Inaccurate estimation of risk in second trimester serum screening for Down syndrome among women who have already had first trimester screening.       

·        N Engl J Med 1999 Aug 12;341(7):461-7 Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK.: Integrated screening for Down's syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters.

OSTRZEŻENIE NA TEMAT ZASAD PRAWIDŁOWEJ INTERPRETACJI WYNIKÓW TESTU PAPP-A I TESTU POTRÓJNEGO

Wykonanie testu zintegrowanego bez specjalnego oprogramowania pozwalającego połączyć  informacje z badań w pierwszym i drugim trymestrze powoduje wzrost częstości wyników fałszywie nieprawidłowych. Ponieważ test połączony (PAPP-A) wykrywa około 90% przypadków zespołu Downa u płodu, a test potrójny około 60%, to z pozostałych niewykrytych przez test PAPP-A 10% przypadków choroby płodu test potrójny wykryje ok. 60% - czyli 6% przypadków choroby płodu za cenę co najmniej dodatkowych 5% wyników fałszywie nieprawidłowych jeżeli nie uwzględni się wyników testu PAPP-A.